Barka Dom Pomocy Społecznej im Jana Pawła II

Załącznik nr 4                                                                                                           

 do regulaminu ramowych procedur  udzielania zamówień publicznych o wartości .nieprzekraczającej wyrażonej w złotych równowartości kwoty 30 000 euro

……………………………………… 

    Pieczęć Wykonawcy

Znak sprawy: DPS. Gos.272.1.5. 2020

FORMULARZ OFERTOWY

na wykonanie zadania pod nazwą:

Dostawa artykułów medycznych i płynów dezynfekcyjnych dla ,,BARKA” Dom Pomocy Społecznej im. Jana Pawła II w Janowie Lubelskim, którego wartość nie przekracza wyrażonej w złotych równowartości kwoty 30 000 euro.

1. Nazwa i adres Zamawiającego.

Nabywca: Powiat Janowski, ul. Zamoyskiego 59, 23-300 Janów Lubelski, NIP: 8621525217

Odbiorca: „BARKA” Dom Pomocy Społecznej im. Jana Pawła II w Janowie Lubelskim

ul. Wiejska nr 12, 23-300 Janów Lubelski

e-mail: dpsjanow@wp.pl

godziny urzędowania: 7.00 – 15.00

telefon, fax: (015) 8720-824, wew. 103.

2. Opis przedmiotu zamówienia:

 Zawarty w załączniku  nr 1-formularz asortymentowo-ilościowy

Dostawa towaru na koszt dostawcy.

a)      termin wykonania zamówienia: Połowa towaru do 24.04.2020 r. pozostała część w IV kwartale bieżącego roku po telefonicznym uzgodnieniu.

b)      okres gwarancji: termin przydatności do zużycia min. do 30.09.2021 r.

c)      warunki płatności: 14 dni przelew po otrzymaniu towaru i faktury.

3.Forma złożenia oferty.

Ofertę na formularzu oferty należy złożyć w terminie do dnia 24.03.2020 do godz. 10.00   w formie:

• pisemnej (osobiście, listownie) na adres: ,,BARKA’’ DPS im. Jana Pawła II       w Janowie Lubelskim, ul. Wiejska nr 12, 23-300 Janów Lubelski

faxem na numer 15 8720 824 lube-mail: dpsjanow@wp.pl

4.Nazwa/Firma i adres/siedziba Wykonawcy.

Nazwa/Firma                       ……………………………………………………………

Adres/Siedziba                    ……………………………………………………………

NIP                                      ……………………………………………………………

Nr rachunku bankowego………………………………………………………………………………

a)      Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia za:

Cenę netto…………………………….zł

Podatek VAT ………………………...zł (…….%)

Cenę brutto……………………………zł

b)   Oświadczam, że zapoznałem się z opisem przedmiotu zamówienia i nie wnoszę do niego zastrzeżeń.

c)    Załącznikami da niniejszego formularza  stanowiącymi integralną część oferty są:

1. Zaświadczenie o wpisie do ewidencji  działalności gospodarczej lub kserokopia potwierdzona za zgodność z oryginałem.

2. Wypełniony formularz asortymentowo-ilościowy.

3.Klauzula informacyjna  - RODO.

……………… ,dn. ……………..                 podpis osoby uprawnionej ze strony Wykonawcy